La medicina es una ciencia dinámica. Eso quiere decir que los conocimientos que hoy se asumen como verdaderos, pueden cambiar rápidamente el día de mañana. Ese concepto obliga a que tanto los médicos como el público, deben hacer todos los esfuerzos para estar al día en los conocimientos que están constantemente cambiando.
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Entendemos que el post de hoy día pueda que cause cierta controversia, tanto por parte del público como de los profesionales médicos. Les cuento que esa misma controversia ya está empezando a sonar aquí en EEUU, controversia que está estimulando un constructivo diálogo, diálogo en el que se espera que todas las partes comprometidas obtengan beneficio.
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El asunto es que recientemente, reconocidas autoridades médicas mundiales en el tema del cáncer de la próstata dudan que la detección precoz y el tratamiento de esa enfermedad en un hombre sin síntomas urinarios, sea de utilidad.
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Si, ha leído bien, la utilidad del tan mentado, odiado y promocionado chequeo del cáncer de la próstata esta siendo puesta en duda.
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Este post tratará de aclarar éste importantísimo asunto.
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En primer lugar quiero ser muy claro que este artículo solo se refiere al hombre mayor de 50 años sin síntomas urinarios. Aquellos hombres de cualquier edad que tengan síntomas relacionados al aparato urinario deben ver a su doctor para un adecuado estudio y tratamiento.
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¿Cuáles son los dogmas actuales con respecto al chequeo del cáncer de la próstata en un hombre sin síntomas?
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El primero, es que en la actualidad miles de doctores están convencidos de que, comparado con el hombre que no se hace un chequeo, el que se chequea y encuentra un cáncer temprano NO se va a morir por cáncer de la próstata. Convencidos de ese dogma, hospitales y organizaciones de salud realizan frecuentes campañas de detección precoz, tratando de convencer a los hombres que deben hacerse cada año su examen rectal y su medición sanguínea de la PSA o Antígeno Prostático Especifico.
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El segundo es que todo cáncer que se diagnostica, debe ser inmediatamente tratado. Esta creencia ha originado toda una enorme y lucrativa industria con respecto al diagnóstico, tratamiento y ayuda del hombre con cáncer de la próstata. Millones de asustados hombres acuden a los chequeos, y los cánceres que se encuentran son inmediatamente tratados.
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El tercero es que la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria, efectos secundarios muy frecuentes, permanentes y discapacitantes que se producen como consecuencia del tratamiento inicial del cáncer temprano, DEBEN SER ACEPTADOS por que al hombre “se le esta salvando la vida”.
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Un poco de historia…
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• A mediados de los 80 se descubre un examen sanguíneo llamado PSA (Prostatic Specific Antigen) o Antígeno Prostático Especifico cuya elevación en la sangre indica que la próstata tiene un problema (no necesariamente cáncer).
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• En 1991, se publicó un estudio que indicaba que uno de cada 3 hombres con ese PSA elevado en la sangre (mas de 4.0), sufría de cáncer localizado o temprano de la próstata. Como consecuencia de ese estudio, se asumió que el tratamiento de ese cáncer temprano impediría que ese hombre muriese de la enfermedad. Como consecuencia, se montaron enormes campañas educativas para convencer a los hombres de 50 años o más a que se hagan sus chequeos.
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• Durante los años 90, esas bien montadas campañas mediáticas incluyeron a celebridades de radio, televisión y del cine y como consecuencia, en 1996 se registró un aumento epidémico en los casos nuevos de cáncer de la próstata en EEUU. Interesantemente, en Europa, en donde la prueba del PSA no fue tan popular como en EEUU, la muerte por cáncer de próstata no difiere mucho de la de EEUU.
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• El problema es que ni el estudio de 1991 ni otros hechos en esa época, fueron diseñados para responder a la pregunta fundamental de un programa de detección precoz del cáncer:saber si la detección temprana evita que el hombre muera a causa del cáncer, en vez de que solo viva mas tiempo después del diagnóstico (ver explicación después).
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• Debido a la ausencia de esos estudios, muchos científicos dudaron que el chequeo del cáncer de la próstata impida que los hombres sin síntomas mueran por la enfermedad. Es mas, esa duda era tan fuerte, que desde 1998, las principales organizaciones de control de cáncer de EEUU dejaron de recomendar el chequeo compulsivo u obligatorio del cáncer de la próstata en hombres sin síntomas.
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• Recién en 1992 se iniciaron en EEUU y luego en Europa, estudios especialmente diseñados para comparar a miles de hombres chequeados contra miles de hombres no chequeados para ver quien moría menos por el cáncer: si el hombre chequeado y tratado o el hombre no chequeado y obviamente no tratado.
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• Los resultados preliminares de esos larguísimos y muy esperados estudios recién se publicaron en marzo de este año. Este es el estudio norteamericano, este es el estudio europeo. Esos estudios ya empezaron a ser analizados.
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• De hecho, la publicación de éste artículo editorial, el 29 de junio del 2009 en la revista CA Cancer J Clin me motivó a escribir este post. En el, dos buenos amigos, el Dr. Peter Boyle, Ex-director de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) y el Dr. Otis Brawley, actual Director Médico de la Sociedad Americana del Cáncer; nos dicen que de acuerdo a los estudios actuales, el chequeo del cáncer de la próstata en hombres sin síntomas no estaría justificado y que la práctica indiscriminada de chequeos y tratamientos, estaría haciendo mas daño que beneficio.
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Un concepto fundamental: los chequeos del cáncer no solo deben encontrar el cáncer temprano, sino que deben probar que el hacerlo impide la muerte por el cáncer, y que disminuyen el sufrimiento y los costos asociados a la enfermedad.
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Hasta ahora solo existen tres tipos de cáncer cuyo “chequeo” o detección precoz ha demostrado científicamente que disminuyen el número de muertos por esa enfermedad: el delcuello del útero, el de las mamas y el del colon o intestino grueso. En otras palabras, varios estudios de miles de personas, una parte de ellas “chequeadas” y la otra parte “no chequeadas”, han demostrado que el haber encontrado y eliminado el cáncer temprano en la persona “chequeada” hizo que esta no muera por el cáncer, comparada con la persona “no chequeada”.
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Lamentablemente para el cáncer de la próstata, y de acuerdo a los estudios anteriormente mencionados, el encontrar un cáncer de la próstata en un hombre sin síntomas; no evita la muerte por esa enfermedad, no disminuye el sufrimiento (los efectos secundarios del tratamiento son severos y duraderos) y los costos asociados al chequeo y al tratamiento son muy altos.
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El gran problema: la ciencia no puede distinguir si el cáncer de próstata que sufre un hombre es del tipo lento e indolente, o del agresivo y mortal.
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Sin duda existen dos diferentes “variedades” de cáncer de próstata:
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El primero es un cáncer de crecimiento lento e indolente que “convive” con el hombre por muchos años y que no lo mata. Quien tiene este tipo de cáncer, muere CON su cáncer y no POR su cáncer. Se ha visto por ejemplo que el 30% de los hombres mayores de 50 años que fallecen por alguna enfermedad, tuvieron un cáncer de la próstata en la autopsia, cáncer que nunca les dio problemas.
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El segundo es un cáncer de la próstata severo y agresivo que se lleva la vida del hombre en poco tiempo. Estos cánceres son mas frecuentes en hombres de raza negra y relativamente más jóvenes. Es importante saber que la gran mayoría de los cánceres de próstata se presentan después de los 65 años.
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Si bien es cierto que el llamado Score de Gleason puede ayudar a saber si el cáncer de un hombre es o no agresivo, ese método es crudo y no muy preciso; increíblemente, para obtenerlo hay que usar el mismo microscopio inventado hace mas de 100 años. Tampoco existen estadísticas claras de cual de esos tipos de cáncer es mas frecuente, si el lento e indolente o el agresivo.
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Sin duda que es urgente que se asignen mas recursos en la investigación científica para poder hacer la crucial distinción genética entre esos dos tipos de cáncer; mientras tanto miles de asustados hombres con la forma lenta e indolente del cáncer de la próstata están siendo agresivamente operados o irradiados sin necesidad. Lo triste es que esos innecesarios tratamientos los están dejando, también innecesariamente, con graves complicaciones en su vida sexual y su calidad de vida. Hay evidencias de que incluso los tratamientos hormonales del cáncer que la mayoría de ellos recibe, puede causar severa toxicidad en sus corazones.
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¿A qué edad deben empezar los chequeos del cáncer de la próstata?
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Todas las organizaciones especializadas en el control del cáncer están de acuerdo que la edad en la que el hombre debe empezar a pensar en chequearse el cáncer de la próstata es de 50 años. Solo una organización profesional de urólogos la recomienda a los 40 años.
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Esta es la recomendación, con respecto al chequeo del cáncer de la próstata, de la Sociedad Americana del Cáncer: “En la actualidad, la Sociedad Americana del Cáncer no apoya las pruebas rutinarias para el cáncer de próstata. La Sociedad cree que los profesionales de atención a la salud deben hablar con los hombres sobre los beneficios potenciales y las limitaciones de la detección temprana del cáncer de próstata antes de comenzar a realizar las pruebas”.
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Esta es la recomendación del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos: “Su médico puede examinarlo para detectar cáncer de próstata antes de que usted tenga síntomas. Los exámenes selectivos de detección (screening) pueden ayudar a los médicos a detectar y tratar el cáncer temprano. Sin embargo, los estudios no han demostrado hasta ahora que los exámenes selectivos de detección reducen el número de muertes por cáncer de próstata”.
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Esta es la recomendación del Colegio Americano de Medicina Preventiva: “El Colegio Americano de Medicina Preventiva llega a la conclusión de que no hay pruebas suficientes para recomendar el chequeo rutinario de la población con el examen rectal y el PSA. Los médicos que tratan hombres afro americanos y aquellos con historia familiar positiva, deben dar información sobre los potenciales beneficios y riesgos del chequeo del cáncer de próstata, y las limitaciones de las pruebas actuales para la detección, a fin de maximizar la toma de decisiones informadas”.
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Esta es la recomendación del Grupo de Trabajo de Medicina Preventiva de los EEUU (USPSTF), que dicho sea de paso ya no recomienda el chequeo en hombres mayores de 75 años. “La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios y daños de la detección del cáncer de próstata en hombres menores de 75 años. Se recomienda no detectar el cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años”.
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La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) dice en sus recomendaciones: “El cáncer de próstata subclínico está presente en la mayoría de los hombres. El chequeo de los hombres con el antígeno prostático específico (PSA) aumenta la incidencia del sobre diagnóstico por lo que el efecto de la detección e intervención precoz sobre la mortalidad no es conocido. Se llama sobre diagnóstico al hecho de encontrar los canceres lentos e indolentes, que no van a causar problemas”.
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Como ven, ninguna de esas organizaciones recomienda el chequeo “obligatorio” y “compulsivo” de los hombres y la edad recomendada es siempre para mayores de 50 años.
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Curiosamente, sólo la Asociación Norteamericana de Urología se aparta de la corriente y piensa diferente. Es mas, en su última publicación sobre la detección del cáncer de la próstata, ellos han disminuido la edad del inicio del chequeo a 40 años. No se proporcionan claras razones científicas para explicar esa decisión. Una reciente campaña radial en Perú, hace la misma rara recomendación de empezar el chequeo a los 40 años.
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Estas son nuestras recomendaciones:
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1. En primer lugar quiero aclarar que este post no ha tenido como objetivo desanimarlo de que se haga su chequeo, sino mas bien de que sepa como enfrentar los resultados de los exámenes.
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2. Si usted tiene cualquier edad y tiene síntomas en el sistema urinario, orina frecuentemente, orina por poquitos o con ardor y se levanta repetidamente en las noches; usted debe consultar inmediatamente con su doctor.
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3. Si usted tiene menos de 50 años, no se preocupe todavía, estas cosas no son para usted, a no ser que sea de raza negra o tenga familiares directos (padre o hermanos) con cáncer de próstata. En ese caso, la edad para empezar a preocuparse es 45 años.
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4. Si usted tiene mas de 50 años, no tiene síntomas y desea hacerse su chequeo, hable bien con su doctor; si es posible, llévele este artículo y las publicaciones científicas que se incluyen. Usted se dará cuenta si su médico sabe o no de lo que esta hablando y éste deberá convencerlo de que el chequeo es beneficioso, si no lo puede hacer, usted puede decidir no hacerse el examen.
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5. Si se hace el chequeo, sepa de antemano que va a hacer si le encuentran el cáncer. Sabiendo como hemos dicho que existen cánceres lentos e indolentes, sepa que usted puede escoger la vigilancia activa periódica del cáncer para saber si el cáncer se desarrolla o no. Esta vigilancia consiste en NO recibir tratamiento y hacerse exámenes periódicos (cada 3 a 6 meses) e incluyen el examen de PSA, el examen rectal e incluso las biopsias de control.
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6. Pero si hay evidencias (aunque crudas como hemos dicho) de que su cáncer es agresivo, usted podrá escoger el tratamiento inmediato sabiendo que corre el riesgo de desarrollar graves efectos secundarios, los cuales lo acompañarán por el resto de su vida. Es importante saber que incluso la vigilancia sin tratamiento puede producir efectos secundarios importantes: ansiedad, depresión e ideas suicidas.
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El futuro
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Pensamos que el futuro será mas o menos así. Don Pedro se hará un chequeo de la próstata y le encontrarán un cáncer. Un análisis del perfil genético del tejido canceroso (no disponible todavía), revelará que éste es del tipo lento e indolente y el doctor le dirá, tranquilo Don Pedrito; su cáncer no necesita tratamiento ahora, es de los “buenos”, vengase una vez al año y mas bien cuide mucho su corazón y su diabetes, que de eso si se puede morir.
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Por su parte Don Raúl se hará también el chequeo y después de encontrarle el cáncer de la próstata y hacerle la prueba del perfil genético del tumor, el médico le dirá; Don Raúl, lamento decirle que su cáncer es de los agresivos, tenemos que tratarlo inmediatamente.
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Nota personal
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Si usted se está preguntando que es lo que el autor de esta nota ha hecho al respecto, le digo que me hice la prueba pero que estaba dispuesto a pelear con uñas y dientes para no dejarme tratar si no había necesidad. Mis pruebas salieron normales y no me las repetiré hasta que cumpla los 60 años (en Europa, las pruebas se hacen cada 4 años).
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El Dr. Elmer Huerta ve pacientes en el Washington Hospital Center en Washington DC y es Presidente de la Sociedad Americana del Cáncer. Tiene tres programas de radio diarios, tres programas de televisión semanales y además escribe para revistas y periódicos e Internet.
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